医保处主要职责 　

单位全称：义乌市医疗社会保险管理处 

单位地址：义乌市望道路300号

办事大厅：义乌市行政服务中心一楼A区

医保咨询电话：89915117

邮 编：322000 

 ★主要职责 　

市医疗社会保险管理处在义乌市人事劳动社会保障局党委的全面指导和监督下，履行以下工作职能：

一、认真贯彻执行党的路线、方针、政策，积极宣传和执行有关医疗保险的政策和法规。

二、负责医疗保险各项工作计划的制定和实施，巩固和完善医疗保险政策。加强医疗保险业务工作，做好组织协调、日常管理、指导和培训工作，确保医疗保险工作计划的圆满完成。

三、负责城乡居民医疗保险的参保和征缴工作，确保基金按时足额到账。

四、严格财务、统计制度和财经纪律，确保医疗保险基金安全运营和管理，做到专项存储、专款专用、保值增值。负责编制医疗保险基金预算、决算，定期向市政府有关部门汇报医疗保险基金收支、运营和存储情况，并接受财政、审计部门的检查和监督。

五、负责办理各类参保人员的转外就医手续和医疗费用的审核、报销、结算工作。

六、负责与各定点医疗机构签订医疗服务协议书，审核检查各定点医疗机构用药情况及收费情况，督查两定协议的落实情况，做好对各定点医疗机构的年度考核。

七、规范各项医疗保险业务，做好资料的归档，完善内部规章制度，加强全体人员思想建设和业务学习，树立为参保人员服务意识，提高服务质量。

八、完成上级有关部门赋予的其他工作任务。

办公室

1、负责本处日常事务联系和管理。协助处领导做好对外联系、接待工作和科室间的综合协调。

2、按处工作部署和领导要求，做好重点工作和日常业务工作的协调、督促和催办工作。

3、负责本处各类综合性文稿的拟稿、各科室拟草的全处性文稿的修改、核对和发文；负责公文处理及各科室提交的各类重要资料、办公室受理的业务申请资料的收文等工作。

4、负责本处印鉴管理（财务印鉴除外）的管理等工作。

5、负责本处各类规章制度的制订、完善，并监督各项制度的管理和落实。

6、负责本处的宣传及各类信访的接待处理工作。

7、负责办事大厅叫号服务引导、管理工作。

财务科

1、认真贯彻执行上级有关财务规定，严格财经纪律，加强业务学习，提高工作水平，建立健全处财务管理制度，建立财务公开制度，接受财务审计和监督。

2、及时与财政、银行、审计等部门联系，掌握有关财务政策新动向，及时办理收支“两条线”财政专户资金的划拨工作，每月做好各银行帐户的对帐工作。

3、严格管理印鉴、支票、医保基金支付单、凭证，负责本处各项基金的费用结算和拨付工作。

4、负责全市各项医保基金的会计核算工作，并编制本处各项医保基金月报、季报、年报及预决算，分析全市各项医保基金的运行情况，建立医保基金预警报告机制。

5、负责联系财政城乡居民医疗保险和在义高校大学生医疗保险基金的及时征收入帐；负责其他各项医保基金入帐、个人帐户异地转入资金的登记入账审核复核工作。

6、负责本处行政经费的预决算和管理使用工作。

费用结算科

1、负责窗口医疗费用报销的审核工作。

2、负责与定点医疗机构（药店）各项医疗费用结算的审核工作。

3、负责各类特殊病种的受理、审批和登记工作。

4、负责做好认定后的超定额非常规病例、单病种费用、骨科材料费用结算的审核工作。

5、负责医保计算机系统中药品（诊疗服务项目）目录库、疾病分类、特殊病种目录、报销待遇参数和计算办法等的日常维护工作。

6、负责各类特殊病种人员药品、诊疗目录的调整工作。

7、负责城乡居民医疗保险住院分娩补助的审核工作。

8、负责民政医疗救助或优抚补助的医疗费用审核工作。

9、负责公务员困难补助的审核工作。

审核科

1、负责窗口医疗费用报销、个人账户提现的复核工作。

2、负责定点医疗机构(药店)上传信息的审核工作及与两定单位医疗费用结算的复核工作。

3、负责各类特殊病种审批、调整的复核工作。

4、负责做好对超定额非常规病例、单病种费用、骨科材料费用的复审，专家认定后费用结算的复核工作。

5、负责医保计算机系统中药品（诊疗服务项目）目录库、疾病分类、特殊病种目录、报销待遇参数和计算办法等的日常维护的复核工作。

6、负责城乡居民医疗保险住院分娩补助的复核工作。

7、负责民政医疗救助或优抚补助的医疗费用复核工作。

8、负责财政列支特殊人群和享受民政医疗补助人员的增减和身份、待遇的复核工作。

9、负责做好月、季、年度的医保运行及预警分析。

监督稽核科

1、负责制定对两定单位进行稽查的年度工作方案和计划。监督、检查各定点医疗机构（药店）对医保制度、医疗服务协议书的执行情况。做好两定单位医保政策宣传、业务培训及协调联系工作。

2、负责对各定点医疗机构住院病人身份核定、出入院指征把关、用药（诊疗）等情况的核查。城医实行非定额结算的本地中心卫生院住院病人审批的核查、登记。

3、检查定点医疗机构(药店)的药品（诊疗）目录维护管理、运行情况。

4、负责对定点医疗机构（药店）医疗费用的稽核和个案稽核工作。

5、负责做好对超定额非常规病例、单病种费用、骨科材料费用的统计、初审，专家认定后的统计、核实及结果反馈工作。

6、负责处内控内审制度和年度、日常内审稽核计划的制定、落实和评估。

综合业务科

1、负责本处计算机硬件设施的日常管理和维护工作。

2、负责城乡居民医疗保险和在义高校大学生医疗保险参保工作。

3、负责财政列支特殊人群和享受民政医疗补助人员的增减和身份、待遇确认工作。

4、负责转外就医、异地安置、探亲申请的审批、登记和异地安置人员的个人账户提现工作。

5、负责享受两年一次免费健康体检的企业退休(职)人员名单的确定工作。